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영양과 질환

 골수이식(Bone marrow transplantation,BMT)

 
일반개요

골수이식은 재생불량성 빈혈, 급,만성 백혈병, 임파종과 같은 혈액학적 질환으로, 생성되 는 골수세포가 부족한 경우 골수를 회복시키고, 유방암 등의 충실성 종양(solid tumors)을 치료하는 하나의 방법이다.

영양치료 목표

골수이식 환자의 영양관리 목표는 적절한 영양섭취를 통해 양호한 영양상태를 유지하고, 이식된 조혈모세포가 생착되어 안전한 수준의 백혈구와 과립구(granulocyte)수가 유지될 수 있도록 충분한 영양을 공급하며, 면역기능 파괴로 인한 감염예방을 위해 무균 식사를 공급하는 것이다.

1. 골수이식 전

이식 전 환자는 이식에 따른 거부반응과 재발을 방지하기 위하여 수일간 고용량의 항암제 투여 및 전신 방사선조사로 메스꺼움,구토, 점막염 (mucositis), 식도염 , 구강건조증, 점 액성의 타액, 미각변화, 식욕부진, 조기만복감, 설사 지방변과 같은 영양적 문제를 유발하며 항얌제 투여로 인해 면역 기능도 손상된다.

영양치료 목표

o 영양결핍을 예방하고 적절한 영양상태를 유지한다.
o 구토, 메스꺼움, 설사 등의 증상을 완화시킨다.
o 박테리아 감염을 예방한다.
o 이식 후의 부작용을 최소화한다.

영양치료 계획

o 영양 요구량
   : 열량은 기초대사량의 1.2배, 단백질은 체중 kg당 1g 정도로 공급한다.
o 식품 기호도를 파악한다.
o 저균식을 실시한다.
   : 신선한 야채나 생과일은 제한하고 날고기, 익힌 조개류도 섭취를 금한다.
o 경구섭취가 불량할 때 영양 보충액을 제공한다.

2. 골수 이식 직후

이식 전 고용량 항암치료로 인한 심한 구강인두 점막염과 식욕부진으로 영양소 섭취부족을 초래할 경우 중심정맥영양을 시작하고 이후 가능한 빨리 경구섭취를 시작하도록 한다. 면역 기능이 손상되고 신체의 세균성 혹은 곰팡이성 병원균에 대한 대처능력이 저하되므로 식사는 무균처리되어야 한다. 무균처리 정도에 따라 무균식(sterile diet), 저균식(low bacteria diet), 격리식을 적용하기도 한다.

영양치료 목표

① 충분한 열량 및 단백질을 공급하여 체중감소를 최소화한다.

② 퇴원 전까지는 무균식을 한다.

무균식은 무균실의 보호적 환경(laminar air flow room)에 있는 환자에게 적용한다. 세균이나 곰팡이가 전혀 존재하지 않는 상태로 익힌 음식을 150°에서 20-30분간 오븐에서 열처리한다. 고온가압처리(autoclaving), 방사선조사(irradiation),고온가열(oven sterilization)한 음식, 캔 통조림, 병조림, 잘 익힌(well cooked or baked)음식을 사용할 수 있다. 오징어, 패류는 제외한다.

③ 저균식은 익힌 음식을 120°에서 20분간 오븐에서 열처리한다. 오징어, 패류는 제외한다.

④ 격리식은 잘 익힌 음식을 조리후 바로 식기에 담아 공급하며 생착 후 면역력이 회복된 환자에게 적용된다. 식기는 사용전 열탕소독한다. 임상적 수치가 적절해지면 아주 조심해서 깨끗이 씻은 생과일과 생야채를 섭취할 수 있다. 오징어, 패류는 제외한다.

영양치료 계획

① 영양 요구량

  • 열량은 기초대사량 x 1.2-1.3정도
  • 단백질은 체중 kg당 1.5-2 g

② 환자와 보호자에게 영양 요구량을 알려주고 최대한의 경구섭취를 격려한다.

③ 치료시 부작용으로 경구 섭취 불량한 경우 정맥영양을 고려한다.

④ GVHD의 합병증이 있는 경우에는 다음 단계에 따라 영양 공급을 한다.

골수이식의 주요 합병증은 이식편대숙주반응(gragt versus host disease; GVHD)이다. 이는 새로 이식된 골수를 숙주세포가 이물질로 인식함으로써 발생하는 신체의 면역 반응으로 보통 피부, 위장관과 간에서 다발성 장기 부전(multiple organ failure)을 일으킨다. 위장관 이식편대숙주반응은 영양과 관련된 가장 주된 합병증으로 복부통증, 메스꺼움, 구토, 설사, 혈변, 흡수불량, 장운동장애, 장폐색증등의 증상이 있다.

* 이식편대숙주반응시의 식사요법

  • 1단계 : 대변량이 2-3일 이상 하루500mL이하가 되고 경구 섭취가 가능해 질 때까지 정맥영양을 실시한다.
  • 2단계 : 저잔사, lactose free음료를 소량씩 자주 공급한다.
       영양 및 열량 요구량이 부족하면 정맥영양을 사용한다.
  • 3단계 : 부드럽고 위장에 자극이 없는 저잔사, lactose free, 저지방식을 적응도를 보며 소량씩 자주 공급한다. 필요시 정맥영양을 사용한다.
  • 4단계 : 정상식에 잘 적응하기 전까지는 자극적인 음식은 제한하며 경구섭취로 영양 필요량을 충족시킬 수 있으면 중심정맥영양을 중지한다.

3. 골수 이식 후 장기관리

골수이식 후 3개월-12개월의 기간에 가장 흔한 영양문제는 체중감소가 되는 경우가 많으므로 적절한 영양 공급을 해야 한다. 퇴원 후 3-4개월은 면역기능이 미숙한 시기이므로 세균이나 곰팡이 등에 오염될 수 있는 식품의 섭취를 제한한다. 식품으로부터 감염의 위험이 감소되는 4개월까지는 다음과 같은 기본수칙을 지키도록 한다.

① 생과일, 생야채 대신 익힌 야채나 과일쥬스 및 통조림 과일을 이용하고 충분히 익히지 않은 생선류, 조개류 등의 식품은 피한다.

② 통조림 식품 외 모든 식품은 냉장 또는 냉동 보관 한다.

③ 조리된 음식을 음식이 상하기 쉬운 온도(5-60˚)에서 보관하지 않도록 한다.

④ 음식을 준비하고 조리하는 곳은 항상 청결히 하고 소독하기 용이한 용기를 사용한다.

⑤ 모든 식품은 사용하기 전에 반드시 유효기간을 확인한다.

⑥ 식품을 재가열할 때는 우선 끓인 후 충분히 젓고, 그 후 다시 5분 정도 끓이도록 하며, 음식을 남기지 않도록 1인 분량에 맞추어 준비한다.

⑦ 식품은 가급적 낱개로 포장된 것을 사용하여 음식을 여러 번 다루는 과정에서 발생될 수 있는 오염의 기회를 줄이도록 한다.

⑧ 정수기로 여과된 물을 끓여서 제공한다.

⑨ 고기를 다룰 때는 1회용 장갑을 끼며, 가급적 덩어리 고기를 이용하여 조리한다.

영양치료 목표

o 미각의 변화와 식욕부진, GVHD등으로 인한 체중감소를 최소화한다.
o 식사시 문제점을 최소화한다.

영양치료 계획

1. 원칙

o 영양 요구량
   열량은 기초대사량 x 1.1-1.15 수준으로 공급하고 단백질은 체중 kg당 1g 정도로 한다.
o 식사로는 선호하는 음식을 먹게 하고 구강 섭취의 증가를 위하여 영양보충음료의 적절한 사용이 권장된다.
o 매달 체중을 관찰한다.

2. 권장식품과 주의 식품

식품군 권장식품 주의식품
곡류 익힌 모든 곡류, 포장된 재빵류 건과일이 든 빵, 포장되지 않은 재빵류,감자껍질
어육류 완전히 익힌 어육류와 난류 익히지 않은 어육류, 익힌 패류, 껍질에 금이 간 난류, 햄, 소세지, 런천미트(단, 익힌 것은 허용)
채소류 완전히 익힌 채소 생채소
과일류 완전히 익힌 과일(과일숙:사과숙, 배숙 등) 과일통조림, 캔쥬스류 생과일, 냉동과일, 건과일(건포도, 건대추)
유제품 멸균 우유, 요플레, 푸딩 숙성된 치이즈, 생우유, 소프트 아이스크림
기타 개별 포장된 버터, 잼, 사탕, 탄산음료 생꿀, 건강보조식품
핫소스, 후추, 된장, 허브
끓이지 않은 물

3. 1일 식단의 예
영양소 함량 : 열량 : 2020kcal, 탄수화물 : 289g, 단백질 : 90g, 지방 : 56g

아침 점심 저녁
쌀밥
콩나물국
불고기
시금치나물
계란찜
콩밥
된장국
양배추말이찜
연근조림
동태전
오렌지쥬스
보리밥
쇠고기미역국
조기구이
애호박나물
잡채
사과숙
멸균 우유